明明白白做超声（22-1）：多胎妊娠发生及生物学特点
一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时称为多胎妊娠，其中以双胎多见，三胎少见，四胎及四胎以上者罕见。多胎妊娠时孕妇的并发症增多，早产发生率增高，围产儿死亡率也增加。及时发现并认真监护多胎妊娠，对减少多胎妊娠并发症有重要的意义。
一、多胎妊娠的发生
多胎妊娠可以是单卵多胎，也可以是多卵多胎。单卵双胎的发生率约为3‰～5‰。多卵多胎与遗传和环境因素多有关系。在美国，双卵双胎与单卵双胎之比为7:3，孕妇年龄多较大；在多产妇女和黑人妇女中双卵双胎的发生率明显增高。近年来医学因素增加了多卵多胎妊娠的发生率。
多胎妊娠的发生有比较明显的家族倾向。来自母亲的遗传因素在单卵双胎中较双卵双胎更明显，并且比来自父亲的基因更为重要；也有人发现，在停止口服避孕药物的一个月内怀孕者，双卵双胎的发生率也升高。
二、多胎妊娠类型和特点
（一）单卵双胎
由一个受精卵**形成两个胎儿为单卵双胎，约占双胎妊娠的30%（图14-1）。两个胚胎/胎儿具有相同的遗传基因，如性别、血型、体质和神经精神类型等。按受精卵在早期发育阶段发生**的时间不同，单卵双胎可以有以下分类（图14-1A）。
1.双羊膜囊双绒毛膜囊双胎 受精卵的**发生在受精72小时以内、桑葚期或内细胞团形成期囊胚外层仍未变成绒毛膜前，可以形成双羊膜囊双绒毛膜囊双胎。胎儿有各自的胎盘、羊膜囊和绒毛膜囊。双羊膜囊双绒毛膜囊双胎的发生率为18%～36%。
2.双羊膜囊单绒毛膜囊双胎 在囊胚期、内细胞群时**可以形成双羊膜囊、单绒毛膜囊双胎，即在受精后的第4～7天。胚胎/胎儿在一个绒毛膜囊内，胎盘为一个，但有各自的羊膜囊。 此类双胎占68%。如果细胞群**的不对称，较小的细胞团发育不好可被包入另一个胎儿的体内，形成寄生胎。
3.单羊膜囊单绒毛膜囊双胎 受精后的8～13天，即在胚泡期时发生**，可以形成单羊膜囊单绒毛膜囊双胎。胚胎/胎儿在一个羊膜腔内，共用一个胎盘。单羊膜囊单绒毛膜囊双胎的发生率较低，可占单卵双胎的1%～2%。
（二）双卵双胎
由两个受精卵形成的双胎为双卵双胎。在一个排卵周期内，一个或两个卵巢内有两个**成熟排出并分别受精，形成两个受精卵，发育成两个胚胎/胎儿（图14-1B）。双卵双胎约占双胎妊娠的70%。两个胚胎/胎儿有各自的遗传基因，性别和血型可以不同，有各自的胎盘、羊膜囊等；血液循环各自**，羊膜腔之间由两层羊膜和两层（或融合为一层）绒毛膜相隔。
图14-1 双胎发生示意图 A：双卵双胎示意图 B：单卵双胎示意图
DC：双绒毛膜囊；MC：单绒毛膜囊；MA：单羊膜囊；Em：胚胎；YS：卵黄囊；AC：羊膜腔；CC：绒毛膜腔；Bl：囊胚腔
人类很罕见而奇特的是同期复孕和异期复孕。两个**在短期内（＜48h）由不同的**受精形成的双胎称为同期复孕，不同周期的排卵受精形成的双胎称异期复孕。尽管已有同期复孕和异期复孕的报告，但质疑从没有停止，尤其是异期复孕。遗传学检查可以为质疑提供科学的答案。
三、多胎妊娠胚胎/胎儿生长发育
（一）多胎妊娠早期胚胎的生长特点
多胎妊娠胚胎期发育与单胎妊娠无差异，这种状况可以持续至整个中期妊娠。有作者发现在孕早期多胎妊娠CRL生长与单胎妊娠相似，并且多胎妊娠中不同胚胎的CRL也基本一致。同单胎妊娠一样，CRL也是衡量双胎妊娠胚胎发育**的指标之一。各胚胎间CRL存在一定范围的差异也是很常见的，但差异的增加除提示存在双胎之间生长不协调外，还可能和胚胎发育异常或染色体异常有关。Kalish和他的同事们研究了11～14周双胎妊娠的CRL，发现双胎CRL的差异超过3天，体重差异超过20％时，胎儿结构异常或染色体异常的风险提高了6倍，CRL差异超过10％时风险提高了10倍。同样的研究由Salmon等完成，他们发现当CRL差异超过95％的百分位数时，胎儿染色体非整倍体的风险增高。
（二）多胎妊娠胎儿中晚期生长特点
妊娠28～30周以前双胎之胎儿生长速率与单胎相似，30～32周以后开始出现差异。在妊娠32～34周可以使用已有的单胎妊娠的胎儿生长曲线估测双胎妊娠胎儿体重，在妊娠25～32周可能会低估双胎体重，而在妊娠34周以后则可能高估双胎体重；在所使用的参数中，BPD、AC的差异往往比较明显，而FL差异常比较小。建议使用多个指标分别对不同胎儿进行生长发育评估，以了解胎儿各部位的发育均衡性。差异往往以AC低于BPD和FL为常见，BPD和FL的一致性多较好，其原因可能和骨性标志更容易显示和容易准确测量、对一些影响因素相对软组织敏感性差一些有关。要注意胎儿生长的不均衡发育及个体发育不对称的潜在风险。双胎间的不均衡时要注意排除双胎输血综合征或其他异常的存在。
四、双胎体重
除单项参数的比较外，多参数测量计算胎儿体重则可以了解胎儿整体的发育情况，包括骨骼、身高和软组织的发育均可能对胎儿体重产生明显的影响。胎儿体重一致的多胎妊娠常常预示有一个良好的结局。对多胎妊娠不同胎儿个体的体重计算可以了解胎儿间发育的差异。超声检查发现的胎儿体重的差异可以用来预测**的妊娠预后，尤其是相对低体重胎儿的预后，但需要注意相对低体重胎儿与相应孕龄胎儿体重均值的差异。因为已经发现发育不一致并小于同孕周胎儿体重均值的胎儿预后比发育不一致但符合孕周的双胎之胎儿要差，预后**的潜在风险提高。及时的随访检查对正确的计算胎儿体重是重要的。双胎妊娠时**的超声检查多一个月一次，发现生长发育异常时应增加产前检查次数，一般推荐2周一次复查，以便及时发现TTTS及其他异常。
多胎妊娠之胎儿体重相差20%以上时即认定为生长不协调。遗传的差异、胎盘供血状况、多胎之间的输血以及染色体异常和发育畸形均可以引起胎儿个体的发育不协调。
五、多胎妊娠胚胎/胎儿间关联
（一）遗传学关联
包括血型、性别、形态学及免疫识别等遗传学关联。单卵双胎时由于胚胎来自一个受精卵，上述的各项均表现一致；双卵双胎时则不一定一致，至少不会完全一致。血型的不一致或性别的不一致几乎可以肯定为双卵双胎，免疫识别也不会完全一致；多形态学分析肯定可以发现某些不同。
（二）结构关联
包括胎儿及其附属物等的结构关联。可以认为，单羊膜囊肯定为单卵双胎；两个羊膜囊、两个胎盘则不一定为单卵双胎或双卵双胎。因为在桑葚期**形成的双胎可以形成两个羊膜囊、两个绒毛膜囊和两个胎盘，而双卵双胎的两个胎盘也可以毗邻在一起。
在临床上比较有意义的是双胎之间的血管关联。单羊膜囊或双羊膜囊、一个胎盘的双胎可由于其间的血管相通导致胎盘之间的血液混合，形成胎儿间的血液转移。受血之胎儿血流量增多，血液黏稠度过大，可以引起胎儿体重过度增加，形成巨大儿；而供血胎儿的血流量较少，贫血，发育受阻，引起胎儿IUGR。
尽管多胎妊娠之胎儿在遗传学和胎儿结构上具有关联性，但多胎妊娠之胎儿畸形的不同一性，甚至是单卵双胎妊娠中一胎畸形的发生并不少见。统计发现单胎妊娠重大畸形发生率为2％～3％，双胎妊娠重大畸形发生率是单胎的2倍，而单卵双胎重大畸形发生率则是单胎的3倍，单卵双胎心脏结构异常的发生率是普通单胎妊娠的4倍，这或许跟单卵双胎潜在的病因有关。
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